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Europäische Leitlinie für das Vorgehen bei traumatisch bedingter schwerer Blutung

Critical Care LogoEine sehr interessante europäische Leitlinie wurde Ende 2007 in der Fachzeitschrift Critical Care veröffentlicht (Management of bleeding following major trauma: a European guideline).

Hintergrund und Methode
Die interdisziplinäre Projektgruppe "Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma" wurde 2005 gegründet. Das Ziel war die Entwicklung von Leitlinien zur Behandlung von Patienten, die als Folge einer schweren Verletzung bluten. Die Gruppe besteht aus europäischen Experten und Fachgesellschaften und hat nach intensiver kritischer Sichtung und Bewertung der vorliegenden Literatur verbindliche, auf einem Konsens aller Beteiligten beruhende Empfehlungen für das Vorgehen bei traumatisch bedingter schwerer Blutung herausgegeben. Diese Empfehlungen wurden hinsichtlich ihrer Evidenz bewertet und entsprechend eingestuft. Die Einteilung in die Evidenzstufen 1A, 1B, 1C, 2A, 2B und 2C wurde nach dem so genannten GRADE-System vorgenommen (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Da die Empfehlungen, wie beispielsweise auch bei den Ende 2005 veröffentlichten Leitlinien des European Resuscitation Council, Leitliniencharakter besitzen, sollen sie hier vorgestellt werden, damit sie zeitnah zur Kenntnis genommen werden und entsprechende Verbreitung erfahren.

Der Originaltext kann hier als HTML-Version gelesen und auch als PDF kostenlos herunter geladen werden. Weitere Informationen finden Sie darüber hinaus unter www.advancedbleedingcare.org.

Daten zum Trauma
Das Trauma ist weltweit die führende Todesursache in der Altersgruppe zwischen 5 und 44 Jahren (1) und verursacht 10% aller Todesfälle (2). Da durch Traumata vorrangig jüngere Menschen betroffen sind, hat dies auch besondere Auswirkungen auf die Gesellschaft (vorzeitiges Versterben, Arbeitsunfähigkeit usw.). Unkontrollierte Blutungen sind, ungeachtet der Fortschritte in der Traumabehandlung, für 30 - 40% der durch Trauma bedingten Todesfälle verantwortlich und stellen die führende Ursache für potenziell vermeidbare Todesfälle in der frühen klinischen Versorgungsphase dar (4 - 6). Die Rettung von Traumapatienten mit unkontrollierter Blutung beinhaltet die frühzeitige Identifikation der potenziellen Blutungsquellen, gefolgt von sofortiger Reaktion um den Blutverlust zu minimieren, die Gewebsperfusion wieder herzustellen und hämodynamische Stabilität zu erzielen. Schwere Blutungen beim Traumapatienten, hier definiert als Verlust eines kompletten Blutvolumens innerhalb von 24 Stunden oder 50% des Blutvolumens innerhalb von drei Stunden, werden oft durch die Kombination von Gefäßverletzung und Gerinnungsstörung verursacht. Ergänzende Faktoren bei traumabedingter Blutung beinhalten sowohl chirurgische als auch nicht-chirurgische Blutungen, die vorbestehende Medikation, Begleiterkrankungen und erworbene Gerinnungsstörungen (7).

Anmerkung: In Deutschland, welches ein weltweit gerühmtes Rettungssystem hat, dauert es nach den Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie im Schnitt 75 Minuten, bis ein Schwerverletzter das Krankenhaus erreicht. Im Einzelfall dauert es also durchaus auch länger.

Ergebnisse
Die Kernaussagen beinhalten folgendes: Die Zeitspanne zwischen Trauma und Operation soll bei Patienten, die dringend einer chirurgischen Kontrolle der Butung bedürfen, minimiert werden. Patienten im hämorrhagischen Schock und identifizierter Blutungsquelle sollten einer sofortigen chirurgischen Blutungskontrolle zugeführt werden, außer initiale therapeutische Maßnahmen sind erfolgreich. Die chirurgische Behandlung nach dem "Damage Control"-Konzept ist bei der Versorgung schwerverletzter Patienten essenziell. Beckenringfrakturen sollen geschlossen und stabilisiert werden, gefolgt von einer angiografischen arteriellen Embolisation oder chirurgischer Blutungskontrolle, inklusive "packing" mit Bauchtüchern. Patienten im hämorrhagischen Schock und nicht identifizierter Blutungsquelle erhalten weitere Untersuchungen wie die fokussierte Sonografie oder Computertomografie (CT), die Messung des Serumlaktats und/oder die Messung der Basenabweichung. Die Leitlinie beinhaltet zudem Angaben zu physiologischen Zielwerten (Blutdruck, Normothermie, Hämoglobin) und Dosierungen für Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren beim blutenden Traumapatienten.

Anmerkung: Unter "Damage Control Chirurgie" (damage control surgery) wird ein dreistufiges Konzept verstanden: chirurgische Blutstillung, Intensivtherapie, definitive chirurgische Versorgung. In der initialen Phase beschränkt man sich auf lebensrettende Eingriffe, um durch kurze OP-Verweildauer das zusätzliche Operationsbedingte Trauma zu minimieren. Dieses ist in seinen Auswirkungen nämlich nicht zu unterschätzen und so spricht man häufig auch vom initialen Trauma (also dem Unfall des Patienten) als "first hit" und den operationsbedingten Belastungen für den Patienten als "second hit". Es folgt dann die Phase der Intensivtherapie mit dem Ziel, den Kreislauf, die Gerinnung und Stoffwechselsituation zu stabilisieren, Normothermie zu erhalten oder wiederherzustellen und die Beatmung zu optimieren. Erst im Anschluss erfolgt dann, ggf. Tage später, die definitive chirurgische Versorgung.

Leitlinien für die präklinische Phase
Von den insgesamt 26 Empfehlungen, die die Experten ausgesprochen haben, sollen hier nur diejenigen veröffentlicht werden, die für die präklinische Versorgungsphase bedeutsam sind. Die Nummerierung erfolgt daher nicht fortlaufend, sondern entspricht der Nummerierung in der Original-Leitlinie. In Klammern befinden sich die Quellenangaben, die ebenfalls dem Originaltext entnommen sind. Es wurden zudem Kürzungen vorgenommen, um sich hier auf den Kern der Aussagen zu beschränken. Weitergehend Interessierte seien auf den Originaltext verwiesen. 

  • Empfehlung 1
    Es wird empfohlen, dass die Zeitspanne zwischen der Verletzung und der Operation bei Patienten, die eine dringende chirurgische Blutungskontrolle benötigen, minimiert wird (Evidenzklassifizierung 1A).

Begründung
Falls die Zeitspanne zwischen der Verletzung und der Operation, bei Patienten die eine dringende chirurgische Blutungskontrolle benötigen, minimiert wird, ist die Überlebensrate höher (18 - 21). Obwohl es keine randomisierten kontrollierten Studien gibt, die diese Aussage beweisen, gibt es doch retrospektive Studien, die ausreichende Beweiskraft für den Nutzen einer frühen chirurgischen Behandlung bei diesen Patienten besitzen. Dies trifft insbesondere auch auf Patienten zu, die aufgrund einer penetrierenden Verletzung "ausgeblutet" bzw. in einem schweren Schock sind (18, 19). In Übereinstimmung mit diesen Studien folgerten Blocksom und Kollegen in einer retrospektiven Studie (20) bei Patienten mit Duodenalverletzungen, dass eine schnelle Erstversorgung und chirurgische Blutungskontrolle von außerordentlicher Bedeutung und eine der prognostischen Determinanten ist. Eine retrospektive Studie von Ertel und Kollegen (21) welche auch 80 Polytraumen beinhaltete, die entweder im Sterben lagen oder eine anhaltende hämodynamische Instabilität aufwiesen, befürwortete ebenfalls eine frühe chirurgische Intervention, um Beckenfrakturen zu stabilisieren oder eine Blutungskontrolle durchzuführen.

Darüber hinaus betonen Studien aus unterschiedlichen Traumasystemen indirekt die Bedeutung einer Minimierung zwischen Erstbehandlung und chirurgischer Versorgung bei ausgebluteteten Patienten oder anhaltender schwerer Blutung. Hill und Kollegen (22) stellten eine signifikante Senkung der Sterblichkeit fest, wenn ein Ausbildungsprogramm zur Traumaversorgung eingeführt und für Schockpatienten ein 60-minütiges Zeitlimit im Schockraum etabliert wurde. Weitere Autoren betonen, wie wichtig es beim stark blutenden bzw. ausgebluteten Patienten ist, ein gut funktionierendes System zur Zeitkontrolle zu haben (23, 24). In einer retrospektiven Auswertung von 537 Todesfällen im OP gelangten Hoyt und Kollegen (25) zu dem Schluss, dass ein verzögerter Transport in den OP eine Todesursache darstellte, die durch eine Verkürzung der für die Diagnostik benötigten Zeit und den Rettungsmaßnahmen vor chirurgischer Intervention vermeidbar gewesen wäre.

Anmerkung: Kurskonzepte wie z.B. das PHTLS®-Programm vermitteln genau dieses als Kursphilosophie. Der Rettungsdienst muss bei diesen Patienten die "Zeit vor Ort" minimieren und sich auf lebensrettende Maßnahmen beschränken. Was den Patienten rettet, ist die schnelle Blutungskontrolle durch ein chirurgisches Team und die Verfügbarkeit von Blut - beides haben wir "draußen" nicht!

  • Empfehlung 2
    Es wird empfohlen, die Schwere des Blutverlustes anhand einer Einstufung vorzunehmen, die auf der klinischen Beurteilung des Patienten beruht. Eine solche Einstufung wurde von der Amerikanischen Gesellschaft für Chirurgie (American College of Surgeons, ACS) eingeführt (Evidenzklassifizierung 1C).

Begründung
Eine Bewertung des Unfallmechanismus (z.B. stumpfes Trauma versus penetrierendes Trauma) ist ein nützliches Werkzeug, um diejenigen Patienten zu ermitteln, die einer chirurgischen Blutungskontrolle bedürfen. Die unten gezeigte Tabelle zeigt die vier Klassen der Reaktion des Körpers und die klinischen Zeichen einer Blutung, so wie sie die Amerikanische Gesellschaft für Chirurgie definiert hat (26). Diese Klassifizierung kann bei der anfänglichen Einschätzung einer Blutung hilfreich sein. Die Erstbeurteilung kann ebenso dazu beitragen, welches die nächsten Maßnahmen bei der Behandlung des Patienten sind, um den Blutverlust zu minimieren und Kreislaufstabilität zu erreichen.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Klassifikation der Schwere des Blutverlusts (bezogen auf einen 70-kg Patienten) der Amerikanischen Gesellschaft für Chirurgie (ACS)

Schwere des Blut-
verlustes gemäß ACS/ATLS
 Klasse I  Klasse II  Klasse III  Klasse IV

Blutverlust

 < 750 ml

 750 - 1500 ml

 1500 - 2000 ml

 > 2000 ml

Pulsrate (min)

 < 100

 > 100

 > 120

 > 140

Blutdruck

 Normal

 Normal

 Erniedrigt

 Erniedrigt

Atemfrequenz (min)

 14 - 20

 20 - 30

 30 - 40

 > 40

Urinproduktion (ml/h)

 > 30

 20 - 30

 5 - 15

 keine

Zentrales Nervensystem

 etwas ängstlich

 ängstlich

 ängstlich, verwirrt

 anteilnahmslos


  • Empfehlung 3
    Es wird empfohlen, bei der Beatmung von Traumapatienten mit schwerem Volumenmangel eine Hyperventilation und hohe PEEP-Werte (positive endexspiratory pressure) zu vermeiden (Evidenzklassifizierung 2C).

Begründung
Untersuchungen zeigten, dass das Rettungsdienstpersonal dazu neigt, die Patienten bei Reanimationen zu hyperventilieren (27, 28). Gleichzeitig scheinen Traumapatienten, wenn man hyperventilierte mit nicht hyperventilierten vergleicht, eine erhöhte Sterblichkeit aufzuweisen (28). Eine tierexperimentelle Studie (29) (Schweine im Schock) wies nach, dass bei der Beatmung mit niedriger Atemfrequenz (6/min.) die Kreislaufsituation besser war, als bei deutlich höheren Atemfrequenzen. In einer anderen Studie (30) mit drei Gruppen zu je sieben Schweinen im Schock wurde die Anwendung eines negativen endexspiratorischen Drucks (NEEP bis zu - 30 cm H2O) mit einem PEEP von 0 cm H2O und einem PEEP von 5 cm H2O verglichen. In der NEEP-Gruppe waren das Herzzeitvolumen und der mittlere arterielle Blutdruck besser als in den anderen beiden Gruppen (PEEP 0 bzw. 5 cm H2O).

  • Empfehlung 4
    Es wird empfohlen, dass Patienten im schweren Schock, bei denen die Blutungsquelle identifiziert wurde, unverzüglich Maßnahmen zur chirurgischen Blutungskontrolle zugeführt werden müssen, außer die initiale Behandlung ist erfolgreich (Evidenzklassifizierung 1B).

Begründung
In einer retrospektiven Studie (19) (106 Patienten mit abdominellen Gefäßverletzungen) mussten alle 41 Patienten, die im Schock das Krankenhaus erreichten und eine Schussverletzung erlitten hatten, sofort in den OP gebracht werden, damit eine chirurgische Blutungskontrolle erfolgen konnte. Eine ähnliche Studie (31) (271 Patienten die aufgrund einer Schussverletzung dringlich laparatomiert wurden) zeigte, dass diese Patienten, sofern sie Zeichen eines schweren Volumenmangelschocks aufweisen, eine rasche chirurgische Blutungskontrolle benötigen. Diese Beobachtung traf auch auf eine kleinere Anzahl von Patienten mit abdominellen Stichverletzungen zu (31). Daten aus dem Vietnamkrieg (18) bekräftigen ebenfalls die Erfordernis einer raschen Blutungskontrolle bei penetrierenden Verletzungen durch Metallfragmente (Explosionen) oder Schussverletzungen, sofern die Patienten im Schock waren.

Bei stumpfen Traumen kann die Berücksichtigung des Verletzungsmechanismus helfen, zuverlässig zu bestimmen, ob der Patient eine chirurgische Blutungskontrolle benötigen wird. Nur einige Studien zeigen eine Beziehung zwischen dem Verletzungsmechanismus und dem Risiko einer Blutung auf, allerdings ist keine dieser Studien prospektiv randomisiert durchgeführt worden und von hoher Beweiskraft. Wir haben keine objektiven Daten gefunden, die eine Beziehung zwischen Blutungsrisiko und dem Verletzungsmechanismus von Skelettfrakturen im Allgemeinen oder von Röhrenknochenfrakturen im Besonderen aufzeigte.

  • Empfehlung 16
    Für die Anfangsphase nach einem Trauma wird bei Patienten, mit schweren Blutungen, sofern kein Schädel-Hirn-Trauma vorliegt, ein Zielblutdruck von 80 - 100 mm Hg empfohlen, bis die Blutung gestoppt werden kann (Evidenzklassifizierung 2C).

Begründung
Um die Zellen mit Sauerstoff zu versorgen, bestand das traditionelle Management bei Traumapatienten in einer frühzeitigen und aggressiven Volumengabe. Diese Vorgehensweise kann aber durch Erhöhung des hydrostatischen Drucks im Wundgebiet bereits gebildete Gerinnsel entfernen, zur Verdünnung von Gerinnungsfaktoren führen und eine unerwünschte Auskühlung des Patienten bewirken. Durch das Konzept einer Verabreichung von geringen Mengen Volumens, der so genannten "permissiven Hypotension", werden die Nebenwirkungen der aggressiven Volumentherapie vermieden, während die Gewebsdurchblutung - wenngleich sie auch auf einem niedrigeren Level als normal ist - für kurze Zeiten noch ausreicht (108). Der Nutzen für alle Patienten muss noch in randomisierten klinischen Studien bewiesen werden, aber für Patienten mit penetrierenden Traumen wurde gezeigt, dass das Konzept einer Behandlung mit wenig Volumen (low-volume fluid resuscitation) die Überlebensrate erhöht (109, 110). Dieses Konzept ist allerdings bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und Rückenmarkverletzungen kontraindiziert, weil ein adäquater Perfusionsdruck für die Gewebsoxygenierung des geschädigten zentralen Nervensystems entscheidend ist. Außerdem sollte das "low-volume fluid resuscitation"-Konzept bei älteren Patienten vorsichtig angewendet werden und bei Patienten mit arterieller Hypertonie kann es kontraindiziert sein.

  • Empfehlung 17
    Es wird empfohlen, dass zur initialen Behandlung des blutenden Traumapatienten kristalloide Infusionslösungen verabreicht werden. Kolloidale Infusionslösungen können im Rahmen der für die jeweilige Lösung empfohlenen Höchstmengen zusätzlich verabreicht werden (Evidenzklassifizierung 2C).

Begründung
Es ist nach wie vor unklar, welche Art von Volumenersatz in der anfänglichen Versorgungsphase des blutenden Traumapatienten zur Anwendung gelangen sollte. Obwohl mehrere Meta-Analysen (119 - 123) gezeigt haben, dass Patienten, die mit kolloidalen Lösungen behandelt wurden - im Vergleich zu kristalloiden Lösungen - ein erhöhtes Risiko zu versterben aufwiesen und drei dieser Studien (119, 122, 123) zeigten, dass dieser Effekt in einer Trauma-Untergruppe besonders signifikant war, konnte in einer aktuelleren Meta-Analyse (124) kein Unterschied hinsichtlich der Mortalität zwischen Kristalloiden und Kolloiden gezeigt werden. Probleme in der Bewertung und im Vergleich der verschiedenen Infusionslösungen bestehen in der Ungleichheit der Patientenkollektive und der Behandlungsstrategien, in der begrenzten Qualität der Studien und mehr.

(SD)

Literatur

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2: Murray CJ, Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997, 349:1269-1276.

4: Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995, 38:185-193.

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20: Blocksom JM, Tyburski JG, Sohn RL, Williams M, Harvey E, Steffes CP, Carlin AM, Wilson RF: Prognostic determinants in duodenal injuries. Am Surg 2004, 70:248-255.

21: Ertel W, Eid K, Keel M, Trentz O: Therapeutical strategies and outcome of polytraumatized patients with pelvic injuries. A six-year experience. Eur J Trauma 2000, 26:278-286.

22: Hill DA, West RH, Roncal S: Outcome of patients with haemorrhagic shock: an indicator of performance in a trauma centre. J R Coll Surg Edinb 1995, 40:221-224.

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124: Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.

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