Stellungnahme zur Schmerzbehandlung im Rettungsdienst des Landes Bremen

Bewertung der Mitteilung des Senats vom 4. August 2026, Drucksache 21/1909

Die Senatsantwort stellt die tatsächlichen Möglichkeiten der Analgesie im Rettungsdienst der Stadt Bremen unzutreffend dar, ordnet bundesweit konsentierte Ausbildungsstandards falsch ein und belegt nicht, dass die restriktiven Vorgaben die Versorgung weder verzögern noch verschlechtern.

1. Anlass und Gesamtbewertung

Der DBRD begrüßt, dass die Schmerzbehandlung im Rettungsdienst der Stadt Bremen parlamentarisch aufgegriffen wird. Die Antwort des Senats enthält jedoch fachliche Fehlzuordnungen, innere Widersprüche und nicht hinreichend belegte Schlussfolgerungen. Besonders problematisch ist, dass aus fehlenden Qualitätsdaten eine positive Bewertung der Versorgung abgeleitet und ein überregionaler Fachkonsens als bloße Behauptung eines Berufsverbandes dargestellt wird.

Regionale Zuständigkeit rechtfertigt organisatorische Unterschiede. Sie ersetzt jedoch keine fachliche Begründung für Abweichungen vom anerkannten Ausbildungs- und Versorgungsstandard. Je größer und versorgungsrelevanter eine Abweichung ist, desto nachvollziehbarer müssen die zugrunde liegende Risiko-Nutzen-Abwägung, die Qualitätsdaten und die patientenbezogenen Ergebnisse dargelegt werden. Genau dies leistet die Senatsantwort nicht.

2. Die Arzneimittel werden fachlich unzutreffend eingeordnet

Auf die Frage nach Analgetika, Sedativa und Betäubungsmitteln nennt der Senat für den stadtbremischen Rettungsdienst Butylscopolamin, Midazolam und Piritramid in einer gemeinsamen Aufzählung. Dadurch entsteht der Eindruck eines breiten analgetischen Spektrums. Pharmakologisch trifft dies nicht zu:

• Butylscopolamin (Buscopan) ist ein peripher wirksames Anticholinergikum und Spasmolytikum. Es ist weder Analgetikum noch Sedativum noch Betäubungsmittel. Durch die Spasmolyse kann es kolikbedingte Beschwerden lindern; eine allgemeine analgetische Wirkung folgt daraus nicht.
• Midazolam ist ein Benzodiazepin mit sedierender, anxiolytischer und antikonvulsiver Wirkung, jedoch ohne analgetische Wirkung. Es ersetzt keine Analgesie.
• Piritramid ist ein Opioidanalgetikum und Betäubungsmittel.

Nach der Senatsantwort steht der regulären RTW-Besatzung in der Stadt Bremen für die eigenständige medikamentöse Behandlung starker Schmerzen damit nur Piritramid als tatsächliches Analgetikum zur Verfügung. [1, 2]
Unklar bleibt, weshalb die Besatzungen des HanseSani zusätzlich Ibuprofen und Paracetamol mitführen, diese nichtopioiden Analgetika aber offenbar nicht regelhaft auf allen RTW zur eigenständigen Anwendung bereitstehen. Ebenso unbegründet bleibt, weshalb Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter in Bremerhaven Esketamin und Paracetamol anwenden können, in der Stadt Bremen hingegen nicht. Die Unterschiede bestehen somit nicht nur zwischen Ländern oder zwischen Stadt- und Landrettung, sondern innerhalb desselben Stadtstaates.

3. Die Argumentation zu Esketamin ist widersprüchlich

Der Senat bezeichnet die Behandlung opioidbedingter Atemstörungen und Bewusstseinstrübungen, wie sie bei Piritramid auftreten können, ausdrücklich als Kernkompetenz des Rettungsfachpersonals. Zugleich wird behauptet, die Behandlung von Nebenwirkungen des Esketamins gehöre nur sehr eingeschränkt zu den Kompetenzen dieser Berufsgruppe. Diese Gegenüberstellung überzeugt weder ausbildungsbezogen noch systematisch.

Piritramid kann zentrale Dämpfung, Atemdepression bis hin zum Atemstillstand, Hypotonie, Bradykardie und Bewusstseinsstörungen verursachen; ein Opioidantagonist sowie Beatmungsmöglichkeiten müssen verfügbar sein. Esketamin kann insbesondere in Abhängigkeit von Dosis und Injektionsgeschwindigkeit psychische Aufwachreaktionen, Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg, erhöhte Salivation, Laryngospasmus oder vorübergehende Atemdepression auslösen. Auch hierfür sind Monitoring sowie Absaug-, Oxygenierungs- und Beatmungsbereitschaft erforderlich. Die Fachinformation beschreibt die Nebenwirkungen als überwiegend dosis- und geschwindigkeitsabhängig sowie spontan reversibel. [2, 3]
Die genannten Komplikationen sind weder unbekannt noch grundsätzlich nicht beherrschbar. Ihre Prävention, Erkennung und initiale Behandlung gehören zu den vermittelbaren notfallmedizinischen Kompetenzen. Aus möglichen Nebenwirkungen folgt daher die Notwendigkeit einer klaren Indikation, abgestuften Dosierung, Kontraindikationsprüfung, eines standardisierten Monitorings, der sicheren Beherrschung von Atemwegs- und Beatmungsmaßnahmen sowie regelmäßiger Fortbildung und Qualitätskontrolle. Ein pauschaler Ausschluss lässt sich daraus nicht ableiten. Dass Bremerhaven die Anwendung durch Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter vorsieht, widerlegt bereits innerhalb des Landes die Behauptung einer generellen Nichteignung.

4. Der Pyramidenprozess ist kein „behaupteter Standard“ des DBRD

Die Formulierung des Senats, ein Berufsverband veröffentliche „behauptete Standards“ und erkläre sie zum bundesweiten Maß, verkennt Ursprung, Trägerschaft und Ziel des Pyramidenprozesses. Dieser wurde vom DBRD und dem Bundesverband der Ärztlichen Leitungen Rettungsdienst Deutschland (BV-ÄLRD) gesteuert und unter Beteiligung notfallmedizinischer Fachgesellschaften, ärztlicher Verbände und vieler weiterer Akteure des Rettungsdienstes entwickelt. Bereits der frühe Bericht benennt ausdrücklich das Ziel eines bundesweit einheitlichen Maßnahmenkatalogs auf Grundlage eines übergreifenden Fachkonsenses und warnt vor regionalen Kompetenzlücken sowie Nachteilen bei einem Arbeitsplatzwechsel. [4]

Der 2024 erneut konsentierte Medikamentenkatalog des Pyramidenprozesses bezeichnet seinen Inhalt ausdrücklich als Mindestumfang an Medikamenten, zu deren Anwendung Schülerinnen und Schüler ausgebildet und geprüft werden sollen und die später im Rahmen von SOP oder eigenverantwortlich angewendet werden können. Der Katalog nennt sowohl Opioide zur Analgesie als auch Es-/Ketamin zur Analgosedierung. [5]
Die Aussage, die NUN-Algorithmen nähmen Bezug auf den Pyramidenprozess, beantwortet nicht, ob Bremen den dort beschriebenen Mindestumfang tatsächlich umsetzt. Eine Bezugnahme ersetzt keine Umsetzung. Soweit einzelne Bestandteile nicht ausgebildet, geprüft, vorgehalten oder für die Praxis abgebildet werden, ist die Abweichung fachlich zu begründen.
Nach aktueller Auswertung des DBRD sehen rund 98 Prozent der erfassten Rettungsdienstbereiche in Deutschland die Anwendung von Esketamin durch Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter vor. Die Bremer Regelung ist damit keine übliche regionale Ausgestaltung, sondern eine deutliche Ausnahme von der Versorgungspraxis. [6]

5. Regionale Besonderheiten erklären die Abweichungen nicht

Unterschiede bei Fahrzeiten, Klinikstruktur und Notarztverfügbarkeit können die konkrete Ausgestaltung einer SOP beeinflussen. Sie erklären jedoch nicht ohne Weiteres, weshalb ein bundesweit vermittelter Wirkstoff in einer Stadtgemeinde des Landes angewendet werden darf und in der anderen nicht. Bremen und Bremerhaven sind beide urban geprägte Rettungsdienstbereiche. Die pauschale Gegenüberstellung von Stadt- und Landrettung trägt daher bereits für den landesinternen Vergleich nicht.

Auch die Nähe zu Zielkliniken ist kein tragfähiger Grund, eine indizierte Analgesie aufzuschieben. Schmerz ist ein eigenständig zu behandelndes Symptom. Transportdauer und Kliniknähe können die Auswahl und Titration beeinflussen, nicht aber den grundsätzlichen Anspruch auf eine zeitgerechte und wirksame Schmerztherapie. Im unmittelbaren niedersächsischen Umland werden unter vergleichbaren oder sogar schwierigeren Strukturbedingungen weitergehende Konzepte umgesetzt. Der Verweis auf regionale Besonderheiten bedarf daher konkreter Daten; die bloße Aufzählung möglicher Einflussfaktoren reicht nicht aus.

6. Bundesrechtliche Einordnung: §§ 2a und 4 NotSanG

§ 2a NotSanG erlaubt Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitätern die eigenverantwortliche Durchführung auch invasiver oder medikamentöser heilkundlicher Maßnahmen, wenn sie diese erlernt haben und beherrschen und die Maßnahme erforderlich ist, um Lebensgefahr oder wesentliche Folgeschäden abzuwenden. Die Gesetzesbegründung stellt klar, dass diese Maßnahmen unter den genannten Voraussetzungen nicht nur durchgeführt werden dürfen, sondern durchgeführt werden müssen. [7, 8]

Für standardmäßig vorgegebene heilkundliche Maßnahmen enthält § 4 Absatz 2 Nummer 2 Buchstabe c NotSanG ergänzend den Ausbildungsauftrag zur eigenständigen Durchführung auf Grundlage ärztlich verantworteter Vorgaben. Für die Analgesie sind beide Ebenen zu unterscheiden: Nicht jede Schmerztherapie fällt automatisch unter § 2a NotSanG. Die regelhafte Versorgung einfacher Schmerzzustände geringer Intensität, die klar von drohenden Folgeschäden und Notstandssituationen abzugrenzen sind, wäre gegebenenfalls nicht von § 2a NotSanG erfasst. Zugleich wäre eine Gabe von Piritramid in diesen Fällen nach dem BtMG nicht vorgesehen. § 13 Abs. 1 BtMG bestimmt, dass Betäubungsmittel wie das in Bremen eingesetzte Piritramid nur angewendet werden dürfen, wenn der beabsichtigte Zweck nicht auf andere Weise erreicht werden kann. Aus Sicht des DBRD ist die gewählte Praxis daher geeignet, im Einzelfall sogar gegen Art. 1 und 2 GG zu verstoßen. In zeitkritischen Fällen bleibt die bundesgesetzliche Befugnis aus § 2a NotSanG maßgeblich. [9, 10]
Lokale Algorithmen sind für Handlungssicherheit und Qualität unverzichtbar. Sie dürfen jedoch nicht dazu führen, dass Ausbildung und Ausstattung hinter dem bundesweit konsentierten Mindestumfang zurückbleiben und Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter im notwendigen Einzelfall auf eine theoretische Befugnis verwiesen werden, deren praktische Ausübung mangels geeigneter Arzneimittel oder ausreichenden Trainings faktisch vereitelt wird. Die frühere Position des DBRD gilt daher auch hier: Gesetzlich bestehende Kompetenzen entfalten nur dann einen Nutzen, wenn die erforderlichen Arzneimittel und Materialien sowie Aus- und Fortbildung flächendeckend verfügbar sind.

7. Telenotfallmedizin ergänzt, ersetzt aber keine Regelkompetenz

Die telenotfallmedizinische Rückfallebene ist sinnvoll. Sie belegt jedoch nicht, dass eine eingeschränkte Regelkompetenz ohne Zeitverlust bleibt. Kontaktaufnahme, strukturierte Übergabe, ärztliche Entscheidungsfindung und Anordnung erfordern Zeit und setzen technische Verfügbarkeit voraus. Mit Beginn der teleärztlichen Versorgung endet zudem die eigenverantwortliche Phase nach § 2a NotSanG; die Therapie erfolgt dann auf ärztliche Indikation. [7, 8]

Telenotfallmedizin sollte komplexe, atypische oder außerhalb der SOP liegende Fälle absichern. Sie darf nicht zur routinemäßigen Genehmigungsschleife für Maßnahmen werden, die dem anerkannten Kompetenzprofil entsprechen und andernorts sicher standardisiert durchgeführt werden. Andernfalls werden ärztliche Ressourcen gebunden, ohne dass daraus automatisch ein zusätzlicher Patientennutzen entsteht.

8. Fehlende Daten erlauben keine Entwarnung

Auf die Fragen, wie oft Notärzte wegen eingeschränkter medikamentöser Möglichkeiten nachgefordert wurden, welche Verzögerungen entstanden und ob Patientinnen und Patienten unzureichend behandelt wurden, kann der Senat keine analgesiebezogenen Daten vorlegen. Die Antwort auf Frage 9 verweist lediglich auf diese fehlende Auswertung. Gleichwohl wird behauptet, eine Schmerztherapie könne „in aller Regel ohne Zeitverzug“ begonnen werden. Diese Schlussfolgerung wird durch die vorgelegten Daten nicht getragen.

Auch die seit 2017 gesunkene Zahl notarztbesetzter Einsätze beantwortet die Fragen zur Analgesie nicht. Eine Gesamtzahl erlaubt keine Aussage darüber, ob Schmerzen ausreichend reduziert wurden, wie lange es bis zur ersten wirksamen Analgesie dauerte, wie häufig Eskalationen oder Nachforderungen erfolgten und welche Nebenwirkungen auftraten. Wer eine restriktive Praxis mit Patientensicherheit und Effizienz begründet, muss gerade diese Ergebnisse erfassen und auswerten.
Mindestens sollten folgende Daten erfasst und regelmäßig veröffentlicht werden:

• Schmerzscore vor und nach Behandlung sowie bei Übergabe,
• Zeit vom Patientenkontakt bis zur ersten Analgetikagabe,
• Anteil wirksamer Schmerzreduktionen nach einheitlicher Definition,
• Nachforderungen von Notarzt oder Telenotarzt allein wegen fehlender Kompetenz- oder Medikamentenoptionen,
• therapiebedingte unerwünschte Ereignisse und erforderliche Gegenmaßnahmen sowie
• Unterschiede zwischen Bremen, Bremerhaven, RTW und HanseSani.

9. Die Personalstruktur verschärft den Widerspruch

Das Land Bremen erlaubt nach § 32 Absatz 3 des Bremischen Hilfeleistungsgesetzes weiterhin ohne zeitliche Übergangsgrenze, Rettungsassistentinnen und Rettungsassistenten als Transportführende auf Rettungswagen einzusetzen. Damit ist Bremen nach Kenntnis des DBRD das einzige Bundesland, das die im Jahr 2014 abgelöste Berufsqualifikation auf dem RTW dauerhaft der dreijährig ausgebildeten Notfallsanitäterqualifikation gleichstellt. [11]

Dieses Vorgehen ist inkonsistent: Einerseits wird Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitätern trotz bundesweit konsentierter Ausbildung eine unzureichende Kompetenz zur Beherrschung bestimmter Arzneimittelrisiken zugeschrieben. Andererseits soll eine ältere und kürzere Qualifikation dauerhaft für die verantwortliche Funktion auf dem RTW genügen. Wer Patientensicherheit als Begründung anführt, muss Qualifikationsanforderungen und Versorgungsstandards insgesamt schlüssig und einheitlich gestalten.

10. Weitere fachliche Verkürzungen

Die pauschale Argumentation zu Fentanyl und Sufentanil vermischt analgetische und anästhesiologische Dosierungen. Das Risiko einer Atemdepression ist bei Opioiden real und muss beherrscht werden. Daraus folgt jedoch nicht, dass jede Anwendung regelhaft zu einem Atemstillstand führt und zwingend eine endotracheale Intubation erfordert. Ob ein bestimmtes Präparat aufgrund seiner Zulassung und der örtlichen SOP geeignet ist, muss wirkstoff-, dosis- und anwendungsbezogen bewertet werden. Der DBRD leitet aus dieser Kritik keine Forderung nach einem bestimmten Opioid ab. Sie zeigt jedoch, dass die Begründung des Senats fachlich zu pauschal ist.

Auch die absolute Aussage, ein Off-Label-Use könne ausschließlich durch ärztliches Personal erfolgen, wird in der Antwort rechtlich nicht hergeleitet. Für die Bewertung sind das konkrete Arzneimittel, der Applikationsweg, die Dringlichkeit, die gesetzlichen Befugnisse, die vorhandene SOP und die individuelle Beherrschung maßgeblich. Eine pauschale Berufsgruppenformel ersetzt die erforderliche Einzelfallprüfung nicht.

11. Forderungen des DBRD

1. Fachlich korrekte Darstellung der vorhandenen Arzneimittel: Butylscopolamin ist als Spasmolytikum, Midazolam als Benzodiazepin und Piritramid als Opioidanalgetikum zu benennen.
2.  Landesweit vergleichbare Mindeststandards für die Analgesie auf jedem RTW, einschließlich mindestens einer belastbaren nichtopioiden Option und einer SOP-basierten Option mit Esketamin für geeignete Indikationen
3. Konsequente Ausrichtung von Ausbildung, Prüfung und Fortbildung am Pyramidenprozess, einschließlich der Erkennung und Behandlung relevanter Nebenwirkungen und Komplikationen.
4. Transparente Offenlegung der fachlichen Risiko-Nutzen-Abwägung bei jeder wesentlichen Abweichung vom konsentierten Mindestumfang sowie nachvollziehbare Begründung der Unterschiede zwischen Bremen, Bremerhaven und HanseSani.
5. Einführung eines verbindlichen Analgesie-Qualitätsmanagements mit patientenbezogenen Ergebnis- und Prozessdaten statt Schlussfolgerungen aus allgemeinen Notarzteinsatzzahlen.
6. Telenotfallmedizin als qualitätssichernde Ergänzung für komplexe oder außerhalb der SOP liegende Fälle, nicht als regelhafte Genehmigungsinstanz für Standardmaßnahmen.
7. Anpassung des Bremischen Hilfeleistungsgesetzes, um die verantwortliche Besetzung des RTW verbindlich an die Notfallsanitäterqualifikation zu knüpfen und die unbegrenzte Gleichstellung der Rettungsassistentenqualifikation zu beenden.

12. Schlussfolgerung

Die Senatsantwort belegt nicht, dass die derzeitige Bremer Analgesiepraxis fachlich überlegen oder gleichwertig ist oder keine relevanten Verzögerungen verursacht. Sie dokumentiert vielmehr ein eingeschränktes Spektrum im stadtbremischen Regelrettungsdienst, nicht erklärte Unterschiede innerhalb des Landes und eine fehlende Datengrundlage für die eigene positive Bewertung.

Aus Sicht des DBRD ist nicht erkennbar, welche spezifischen Bedingungen in der Stadt Bremen eine so deutliche Abweichung vom bundesweit konsentierten Ausbildungs- und Versorgungsstandard erforderlich machen. Regionale Verantwortung bedeutet Gestaltungsfreiheit, aber keine Begründungsfreiheit. Patientensicherheit entsteht durch Qualifikation, klare SOP, geeignete Ausstattung, Fortbildung und messbare Qualität, nicht durch pauschale Einschränkungen vorhandener Kompetenzen.

„Regionale Verantwortung bedeutet Gestaltungsfreiheit, aber keine Begründungsfreiheit. Wer vom bundesweit konsentierten Mindeststandard abweicht, muss mit Daten belegen, dass Patientinnen und Patienten dadurch nicht schlechter versorgt werden.“

Quellen und Rechtsgrundlagen

1. Fachinformation Buscopan® Ampullen, pharmakotherapeutische Gruppe Spasmolytika, ATC A03BB01, Stand Juli 2022.
2. Fachinformation Dipidolor® (Piritramid), Stand November 2023.
3. Fachinformation Ketanest® S (Esketamin), abgerufen August 2026.
4. BV-ÄLRD: Bericht zum Pyramidenprozess, Stand einschließlich 6. Februar 2014.
5. BV-ÄLRD: Medikamentenkatalog Pyramidenprozess I, Ergebnis des Konsensusgesprächs vom 7. Juni 2024.
6. DBRD-Schmerzlandkarte und aktuelle DBRD-Auswertung zur Verbreitung von Esketamin, Stand August 2026.
7. § 2a Notfallsanitätergesetz (NotSanG).
8. BT-Drs. 19/24447, Gesetzesbegründung zur Einführung des § 2a NotSanG, insbesondere S. 84 ff.
9. § 4 Notfallsanitätergesetz (NotSanG).
10. BVerwG 3 C 17.04; VG 7 K 1979/01 vom 19.05.2005, S. 8-9
11. § 32 Absatz 3 Bremisches Hilfeleistungsgesetz, aktuelle Fassung mit Inkrafttreten 4. März 2026.
12. Bremische Bürgerschaft, Drucksache 21/1909 vom 4. August 2026.
13. Anlage 1 NotSan-APrV, insbesondere Themenbereiche 4 und 7

Hinweis zur Einordnung

Die Stellungnahme bewertet die parlamentarische Mitteilung anhand des dort wiedergegebenen Sachstands und öffentlich zugänglicher Rechts- und Fachquellen. Die Angabe zur bundesweiten Verbreitung von Esketamin beruht auf der aktuellen Datenauswertung des DBRD; die Schmerzlandkarte wird fortlaufend aktualisiert.

Für den Vorstand,

Lübeck, 17.08.2026

Frank Flake
1. Vorsitzender

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